bgonzalez@diariolasamericas.com
@mbelengg

MIAMI.- Aunque sus nombres son muy parecidos, Medicare y Medicaid son dos programas diferentes, ambos vinculados a la atención en salud, y es por eso que entender cómo funciona cada uno y cuáles son sus aportes es especialmente importante sobre todo en esta época en la que comienza el periodo para elegir un plan médico o para hacer los cambios en función de sus necesidades y las opciones que se ofrecen en el lapso vigente entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.

Lo primero que debemos tener claro es que Medicare es un programa de seguro médico federal destinado a un grupo específico de personas, mientras que Medicaid es un programa de asistencia para la cobertura de gastos médicos, especialmente diseñado para la población de bajos recursos.

Tres elementos diferencian estos dos programas de salud: primero, su sistema de funcionamiento, luego el origen de los recursos con los que trabajan, y finalmente las tablas para la selección de los beneficiarios.

Medicaid Medicare
Esta es la época en la que los usuarios pueden escoger sus planes médicos.
Esta es la época en la que los usuarios pueden escoger sus planes médicos.

Entendiendo el Medicare

Este programa de cobertura de seguridad social está especialmente orientado a la atención médica de todas las personas mayores de 65 años, así como de quienes sin llegar a esta edad, padecen enfermedades graves como cáncer, insuficiencia renal y algunas otras, o enfrentan alguna discapacidad.

El Medicare es manejado directamente por el Gobierno federal a través de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en inglés), un componente del Departamento de Salud y Servicios Humanos, aunque la responsabilidad de determinar la elegibilidad y el procesamiento de pagos de primas queda en manos de la Administración del Seguro Social.

Su creación se enmarca en la Ley de Seguridad Social aprobada por el Congreso en 1965, siendo su primer beneficiario el expresidente Harry Truman, y funciona en los 50 estados del país. Actualmente brinda cobertura de servicios médicos a 57 millones de personas sin importar su condición de salud, su nivel de ingreso o el área en la que viven dentro de los Estados Unidos.

El programa funciona contratando empresas privadas que actúan como intermediarios entre el Gobierno y los proveedores médicos, y es financiado en parte por los impuestos sobre la nómina establecidos en la Ley Federal de Contribuciones de Seguros y la Ley de Contribuciones de Empleo por Cuenta Propia del año 1954.

Para aquellas personas que pagaron sus impuestos sobre la nómina durante al menos 10 años, una parte de su cobertura de Medicare es gratis, es decir sus pagos por el servicio de salud reciben un importante alivio económico, pero no se trata de un requisito de elegibilidad porque quienes no cumplen esta condición igualmente pueden optar al Medicare, solo que el monto de la ayuda es menor y, en consecuencia, sus primas resultan más costosas.

Un sistema organizado

Medicare consta de cuatro partes identificadas con las letras A, B, C y D que engloban una oferta de servicios. El programa original contemplaba sólo las dos primeras partes, pero con los años se ha ido ampliando siendo la parte D la que se adjuntó más recientemente en enero de 2006.

La Parte A cubre básicamente las hospitalizaciones, siendo el más básico de los servicios y el único que no implica un pago adicional. La Parte B incluye un seguro médico que garantiza la atención ambulatoria, es decir servicios médicos y de enfermería, rayos X, laboratorio y pruebas de diagnóstico, vacunas de influenza y neumonía, transfusiones de sangre, diálisis renal, procedimientos de consulta externa del hospital, transporte limitado en ambulancia, medicamentos inmunosupresores para los receptores de trasplante de órganos, quimioterapia, y ciertos tratamientos hormonales.

También permite tener acceso a equipos médicos como bastones, andadoras, sillas de ruedas, extremidades artificiales, prótesis de seno tras una mastectomía, anteojos tras una cirugía de cataratas, y oxígeno suministrado en el hogar. Por tratarse de un servicio opcional, la Parte B implica el pago de una prima.

Entretanto, la Parte C, conocida popularmente como Medicare Advantage, funciona como un seguro médico privado. Incluye todos los servicios que se ofrecen en los planes A, B y D, a lo que se suman otros beneficios como cuidado dental, de la visión y membresías en clubes de salud, y funciona en base a una "red" de proveedores.

En este caso, el servicio funciona de la siguiente manera: Medicare paga al plan médico privado una cantidad fija mensualmente por cada miembro, mientras que los servicios adicionales van por cuenta del beneficiario en la mayoría de los casos.

Finalmente, la Parte D, que entró en vigencia tras la aprobación de la Ley de Recetas Médicas, Mejora y Modernización de Medicare, garantiza a cualquier persona con la parte A o B la opción de inscribirse en un Plan de Medicamentos Recetados. Esta cobertura no está estandarizada, por lo que las compañías que ofrecen el servicio eligen los fármacos que desean cubrir, así como el monto por cada uno.

Así funciona Medicaid

Por su parte, el Medicaid es un programa de ayuda para la cobertura médica integral destinado a personas de bajos ingresos o que presentan circunstancias especiales determinadas por cada estado, pues su manejo está en manos de los gobiernos estatales, aunque siguiendo ciertas pautas federales. Eso hace que tanto la cobertura como la elegibilidad varíen de un lugar a otro.

Adicionalmente, este programa de asistencia ofrece beneficios que en líneas generales el Medicare no cubre, como es el caso de los servicios de cuidados en asilos de ancianos y los cuidados personales.

El Medicaid, vigente en 26 estados del país, contempla los servicios de médico, hospitalización, planificación familiar, cuidado de la salud en el hogar, asilo de ancianos, hospicio, transporte, servicios dentales y de la vista en algunos casos y programas para tratar el abuso de ciertas sustancias y del cigarrillo, entre otros. El costo es usualmente bajo o inexistente para el beneficiario aunque esto depende de que tan bajo sea su nivel de ingresos.

En Florida pueden calificar al Medicaid las familias de bajos ingresos con hijos pequeños, los niños desde el nacimiento y hasta cumplir los 21 años, las mujeres embarazadas que reciben el Seguro de Ingresos Suplementarios, las personas de 65 años de edad o más que estén pasando por un periodo de incapacidad temporal de por lo menos un ano y aquellas personas que no son ciudadanos de Estados Unidos, pero que deben enfrentar alguna emergencia médica.

Para tener acceso a este programa existen dos vías. La primera es solicitar la incorporación directamente en la agencia estatal de Medicaid. En nuestro estado este es administrado por la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud, y la elegibilidad está a cargo del Departamento de Niños y Familia. La segunda es a través del Mercado de Seguros Médicos.

Muchas personas pueden formar parte de ambos programas, una condición que se conoce como “elegibles dobles” y a la que pertenecen actualmente más de 11 millones de estadounidenses. Quienes integran este grupo cuentan con el beneficio de que el Medicaid funciona como complemento del Medicare.

El tipo y cantidad de ayuda adicional dependen de la edad del beneficiario, el tipo de programa de Medicaid en el que está inscrito y el tipo de servicios médicamente necesarios.

Datos importantes sobre Medicare

  • Debe inscribirse tres meses antes de cumplir los 65 años de edad a través de la página www.segurosocial.gov o llamando al teléfono del Seguro Social al 1 800 772 1213.
  • Recuerde que para enrolarse usted debe haber sido residente legal de los Estados Unidos por lo menos durante cinco años y haber pagado el impuesto correspondiente al programa durante 40 trimestres, es decir 10 años.
  • Si no cumple con este último requisito no se preocupe. El programa ofrece opciones que le permitirán inscribirse.
  • Tenga en cuenta que si usted no aplica en el período en que le corresponde tendrá que esperar varios meses para disfrutar de la cobertura, y pagar un 10 por ciento más en las primas por cada año que se tardó en enrolarse tras haber llegado a los 65.

Aparecen en esta nota:

 

Deja tu comentario

Se está leyendo

Lo último

Encuesta

¿Cuáles creen que deben ser las prioridades para el nuevo alcalde de la ciudad de Miami?

Transporte
Seguridad
Vivienda asequible
Infraestructura para enfrentar inundaciones
Control de la construcción
ver resultados

Las Más Leídas