MIAMI.- Medicare es el programa federal de seguro de salud para aquellas personas que tengan 65 años o más; también para aquellos que aunque no tengan la edad mínima, estén incapacitados; e igual, para pacientes con una enfermedad renal terminal, es decir una insuficiencia renal crónica que requiera tratamiento de diálisis.

Para un nuevo beneficiario puede resultar confuso iniciarse en este mundo del Medicare, ya que en el mercado existen muchas opciones, por lo que primero es muy importante entender los conceptos básicos para tomar una decisión adecuada.

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En busca de ayudar a entender el mundo del Medicare, Diario Las Américas conversó con Simone da Silva, Consultora Independiente de Beneficios de Medicare, quien aseguró que “la elección de una persona debe reflejar sus necesidades personales e individuales de atención médica”.

Se sabe que cada caso es diferente y tiene distintos variables a tomar en cuenta.

Medicare está compuesto de varias partes, cada una está dirigida a cubrir servicios médicos específicos. “La Parte A que corresponde al seguro hospitalario y la Parte B cubre el 80% de los costos de atención medica ambulatoria. Ambas partes forman el Medicare Original. Adicionalmente, existe la Parte D que involucra cobertura de medicamentos recetados, y la Parte C, también llamada Medicare Advantage, que se refiere a planes médicos ofrecidos por compañías privadas aprobadas por Medicare.”

Asegura que estos planes de compañías privadas proporcionan toda la cobertura de las Partes A y B, y en la mayoría de los casos, también incluyen la Parte D (cobertura de medicamentos recetados) y pueden ofrecer beneficios adicionales como servicios de visión, dentales, acupuntura, exámenes de audición, gimnasios, etc.

La especialista recalca que el Medicare Original (Partes A y B) no cubre todas las necesidades médicas, por lo que hay que explorar las opciones de acuerdo con las necesidades de prescripciones o de atención médica que tenga cada paciente. Entre las opciones también existen planes privados suplementarios. “Es posible comprar un plan suplementario (Medicare Supplement) para ayudar a cubrir algunos gastos que el Medicare Original no cubre, como por ejemplo, el 20% de la Parte B”.

Pero en los Estados Unidos, además de Medicare, algunas personas también son elegibles para Medicaid, que es un programa federal-estatal que brinda cobertura de atención médica para personas de bajos ingresos.

“Debido a que cada caso es diferente, es muy importante hacer un análisis exhaustivo de los medicamentos que se toman, los médicos / especialistas que una persona consulta en el momento de elegir un plan. También es importante entender si el plan requiere referidos para consultar a especialistas y/o para procedimientos médicos. Debido a que los planes cambian los beneficios cada año, es importante analizar estos durante el período de inscripción anual, que se lleva a cabo del 15 de octubre al 7 de diciembre”. Adicionalmente, desde enero 2019, se añadió un periodo adicional entre enero 1 y marzo 31, donde anualmente, también se pueden efectuar cambios de seguros médicos de Medicare bajo ciertas circunstancias, lo cual le brinda casi 6 meses durante el año para asegurar estar en el plan adecuado para sus necesidades.

Da Silva enfatiza que el plan que puede ser bueno para un familiar, amigo o vecino puede no ser efectivo para otra persona. Por lo que recomienda que la persona interesada busque a un consultor de beneficios de Medicare con experiencia que le hará un análisis de necesidades. Este consiste en hacer preguntas, escuchar y conocer cuáles son los requerimientos específicos de la persona para que pueda tomar la decisión correcta.

Simone da Silva es Consultora Independiente de Beneficios de Medicare y puede comunicarse con ella a través de su teléfono (786) 277-1870 o por correo electrónico a simone.agent1@gmail.com.


Preguntas frecuentes sobre Medicare

-¿Las personas que se inscriben en Medicare, deben pagar algo?

-Sí hay que pagar una prima mensual por la parte B por la cual, la mayoría paga $135.50/mes. Pero cada caso es diferente porque esta prima varia basada en el ingreso anual de cada persona.

-¿Y las partes A, D y C?

- La parte A no tiene costo para las personas que reúnen a lo que se refieren 40 “créditos”, acumulados con 10 años de trabajo (esto lo determina la Administración de Seguro Social (www.ssa.gov), La Parte D pudiera tener un costo solo si se adquiere por medio de un plan privado; y la Parte C pudiera tener un costo solo si se afilia a un PPO. Los HMO (high income beneficiaries ) no tienen primas adicionales, pero si tienen copagos.

¿Quiénes son considerados “high income beneficiaries” (beneficiarios de altos ingresos)?

Las personas que como individuales, generan más de $85,000 o como pareja más de $170,000 anual.

¿Se puede cambiar de Plan anualmente?

El Medicare ofrece varias condiciones “especiales” durante el año para hacer cambios de planes, por ejemplo, el calificar para Medicaid o Extra Help (subsidio federal para la Parte D), o si la persona se muda de un condado a otro, o si la persona padece de una enfermedad crónica, como diabetes, entre varias otras.

-¿La persona tiene que ser ciudadano?

Ciudadano o residente legal por un mínimo de 5 anos

-El Medicare Original aplica en todo el territorio de los Estados Unidos?

Si la persona es un beneficiario de Medicare Original con la Parte A y B, si puede viajar por todo los Estados Unidos y todavía esta cubierto, si utiliza proveedores que acepten Medicare, ya que es un beneficio al nivel Federal. Hay que tomar en cuenta y entender los costos que le tocarían pagar porque el Medicare Original no cubre el 100% de los gastos médicos.

¿Se puede tener Medicare y Medicaid al mismo tiempo?

-Si califica para Medicaid por bajos ingresos financieros, si se puede. Esos beneficiarios que tienen los dos beneficios son los considerados “DUAL”.

¿Qué se debe tener en cuenta en el momento de inscribirse?

*La prima mensual (muchos no tienen prima)

*Si es un HMO (Health Maintenance Organization) y necesita referido para ver un especialista

*Los costos de diferentes procedimientos médicos

*Si el plan tiene cobertura de medicamentos y si todos los medicamentos de la persona están cubiertos y si hay costos

*Si los proveedores/médicos/hospitales que ve la persona estan en la red (si el plan es un HMO hay que ver proveedores solo dentro de las redes de cada plan).

*Si la persona viaja fuera de la Florida

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