¿Qué necesita aprender este niño?

Daniel tiene siete años. En mitad de la clase, sin una palabra, se deja caer y desaparece bajo la mesa. La maestra prueba elogios, órdenes firmes y extinción, y nada cambia. El informe registra lo observable —no sigue instrucciones, habla fuera de turno, llora y se esconde—, pero describe la conducta sin explicar su función.

Al mirar el ambiente, la historia cambia: Daniel solo se esconde cuando debe leer en voz alta ante veinte compañeros, y cada vez la lectura se interrumpe. La conducta funciona —le permite escapar de una tarea que no puede realizar— y, mientras esconderse evite leer, seguirá haciéndolo.

La intervención no busca solo que salga, sino que no necesite esconderse: aprender otra forma de responder y la habilidad que le falta: leer.

Esa es la lógica de la guía: evaluar a fondo, modificar el ambiente y formar a los cuidadores antes del fármaco. Recomienda evitar en niños los psicofármacos para la ansiedad, la depresión y los trastornos relacionados con el déficit de atención, sin suspender de golpe los tratamientos ya iniciados, cuya retirada puede requerir una reducción gradual.

La guía que cambia la pregunta

El 24 de julio de 2026, el Departamento de Salud de Florida publicó la guía Avoidance of Psychotropic Pharmacotherapy in Children (Evitación de la farmacoterapia psicotrópica en niños). Firmada por Joseph Ladapo, cirujano general de Florida y responsable de la Oficina del Cirujano General del estado, fue presentada ese mismo día en la ciudad de Orlando. El periodista de Diario las Américas, César Menéndez, sintetizó la propuesta: "Florida recomienda limitar psicofármacos en niños y priorizar terapias y cambios de hábitos". Añadió: "la nueva guía estatal pide evaluaciones integrales, psicoterapia y mayor apoyo a las familias antes de recurrir a fármacos".

La guía reordena el proceso clínico. Antes de decidir qué medicamento necesita un niño, propone averiguar qué explica el problema. Salvo urgencia, recomienda una evaluación integral —historia clínica, situación familiar y social, examen físico y mental, sueño, juego libre y tiempo de pantalla—, descartar causas médicas potenciales tratables y, en los casos leves, comenzar con terapia y entrenamiento de los padres. Durante la presentación, Ladapo advirtió que el sistema suele premiar las recetas rápidas en lugar de investigar por qué aparecen los problemas.

El documento se apoya en la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud de 2021, según la cual cerca del 15 % de los niños de 5 a 17 años recibió atención en salud mental durante el último año y un 8 % tomó medicación. Advierte además que muchos psicofármacos carecen de indicación específica de la FDA para población infantil y sus efectos a largo plazo aún se conocen de forma limitada.

El planteamiento coincide con recomendaciones previas de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y del Adolescente (AACAP). El psiquiatra infantil Kristopher Kaliebe, de la Universidad del Sur de Florida, lo resumió así: comprender primero las circunstancias del niño, intervenir sobre los factores del desarrollo y recurrir a la medicación cuando sea necesaria. No es una posición contra los fármacos, sino un cambio en el orden de las decisiones.

Empezar por el aprendizaje define un giro profundo. ¿Por qué la evaluación, las terapias y los hábitos deben ocupar el primer lugar?

Cuando aliviar el síntoma pareció explicar el trastorno

Conviene volver a la era de los neurotransmisores. Comenzó en 1952, en el Hospital Sainte-Anne de París, cuando Jean Delay y Pierre Deniker comprobaron que la clorpromazina reducía los síntomas psicóticos de pacientes graves; por entonces se sumaron el litio —descrito por John Cade en 1949— y los primeros antidepresivos y ansiolíticos modernos. Sus efectos fueron evidentes: millones de personas mejoraban y trastornos hasta entonces casi intratables empezaban a aliviarse. Como esos fármacos modificaban determinados neurotransmisores al mismo tiempo que reducían los síntomas, cobró fuerza la hipótesis de que una alteración neuroquímica podía explicar el trastorno.

Con el tiempo quedó claro que la eficacia terapéutica y la explicación causal no eran la misma cuestión. Los medicamentos seguían funcionando, pero no aparecieron pruebas consistentes de que trastornos como la depresión o el TDAH obedecieran a un simple déficit o exceso de neurotransmisores. La genética, la neuroplasticidad, la epigenética y el desarrollo mostraron que el cerebro cambia con la experiencia y que su funcionamiento depende de procesos mucho más complejos. Los neurotransmisores eran parte de la explicación, no toda, y aliviar un síntoma no demostraba que el fármaco corrigiera el mecanismo que originaba el trastorno.

El organismo tampoco permanece pasivo frente al tratamiento. Con el uso prolongado aparecen adaptaciones en receptores, neurotransmisión y otros mecanismos reguladores que pueden favorecer la tolerancia y los síntomas de retirada. Por eso muchos tratamientos no deben suspenderse de forma brusca, como recuerda la propia guía. No se trata de evitar los fármacos cuando están indicados, sino de valorar sus beneficios, riesgos y efectos a largo plazo, en especial durante el desarrollo.

Aprender cambia el cerebro

La respuesta no nació en la psiquiatría infantil, sino en la neurociencia del aprendizaje. Eric Richard Kandel, premio Nobel de Medicina en 2000, demostró en la Aplysia — una babosa de mar con alrededor de 20.000 neuronas— que aprender modifica las sinapsis al cambiar la fuerza y el número de las conexiones neuronales.

El hallazgo abrió un campo. Michael Merzenich mostró que la experiencia reorganiza los mapas cerebrales; Jack P. Shonkoff describió períodos sensibles donde el lenguaje, el vínculo y la respuesta al estrés moldean el desarrollo; Michael J. Meaney demostró que el cuidado materno temprano regula la expresión de genes relacionados con el estrés sin modificar el ADN, y el estudio Adverse Childhood Experiences (ACE) asoció la adversidad infantil con un mayor riesgo de enfermedad física y mental décadas después. Desde disciplinas distintas, todos llegaron a la misma conclusión: la experiencia también construye el cerebro.

Esa convergencia explica el mecanismo del cambio. Que una terapia funcione, sin embargo, debe validarse mediante ensayos clínicos. Estos muestran que las intervenciones eficaces no solo reducen síntomas, sino que desarrollan habilidades capaces de mantenerse después del tratamiento. La terapia utiliza ese mismo mecanismo: el aprendizaje.

Leída desde esa perspectiva, la guía propone un orden clínico que, cuando es posible, prioriza las intervenciones dirigidas a desarrollar habilidades. Un síntoma controlado resuelve el problema actual; una habilidad puede hacerlo también con los de mañana. Si Daniel aprende a pedir ayuda en lugar de esconderse cuando una tarea lo supera, esa respuesta podrá reaparecer con otro maestro, en otra aula o años después. Esa transferencia se define como generalización.

La neurociencia explica cómo ocurre el cambio; los ensayos muestran cuándo produce beneficios clínicos; el análisis conductual, cómo producirlo. Las contingencias describen el aprendizaje que modifica la conducta; la plasticidad, el cambio biológico que consolida ese aprendizaje. El fármaco puede modificar la química cerebral en horas; la terapia requiere aprendizaje repetido para construir repertorios que permanezcan.

Comprender antes de intervenir

El diagnóstico responde a una pregunta: ¿qué trastorno tiene el niño? La perspectiva funcional añade otra: ¿qué función cumple esa conducta? Solo después aparece una tercera: ¿qué necesita aprender para dejar de depender de ella? Ese cambio modifica el orden de la intervención: antes de elegir un tratamiento, comprender el problema.

La evaluación deja entonces de ser un paso previo para convertirse en el fundamento del tratamiento. Existe una razón que trasciende esta guía y atraviesa toda la práctica científica: ninguna intervención puede superar la explicación en la que se fundamenta. Cuanto más profunda es la comprensión de un problema, mayor es la probabilidad de seleccionar la intervención terapéutica que mejor responde a las necesidades del niño. Por eso la guía comienza con una evaluación integral —historia clínica, valoración psicosocial, examen físico y mental, informes médicos y escolares e información de la familia— e incorpora factores como el sueño, la alimentación, la actividad física, el tiempo de pantalla, el juego libre y las rutinas, ya que todos pueden aportar información esencial para explicar las dificultades y orientar la elección del tratamiento.

Toda intervención terapéutica debe corresponder al problema identificado durante la evaluación. Cada disciplina responde a un objetivo específico. La terapia del lenguaje (Speech-Language Therapy, SLP) desarrolla habilidades de comunicación cuando estas se encuentran alteradas; la terapia ocupacional (Occupational Therapy, OT) busca mejorar el desempeño funcional, la motricidad y las actividades de la vida diaria; los servicios de salud mental (Mental Health) abordan dificultades emocionales y trastornos de salud mental. El Análisis Aplicado de la Conducta (ABA), por su parte, identifica la función de la conducta, enseña habilidades con la misma función y desarrolla los repertorios que el niño necesita adquirir, además de entrenar a padres y cuidadores (caregiver training) para aplicar las estrategias en los distintos entornos. La calidad de una decisión terapéutica depende de la correspondencia entre el problema identificado durante la evaluación y el objeto de intervención de la terapia seleccionada. Cuando esa correspondencia no existe, la intervención pierde coherencia clínica, aunque resulte apropiada para otros problemas o pacientes.

En ABA, ese principio se concreta mediante la evaluación funcional. La biología aporta información sobre el organismo y sus vulnerabilidades; el ambiente ocupa un lugar central porque reúne las variables relacionadas con la conducta y susceptibles de modificación. La evaluación funcional analiza la relación entre antecedentes, conducta y consecuencias para identificar la función que la mantiene.

A partir de esa explicación se diseña un tratamiento individualizado. La intervención deja de centrarse solo en reducir la conducta problemática y pasa a construir un repertorio más adaptativo mediante la enseñanza de respuestas con la misma función y de las habilidades que el niño necesita adquirir. La familia participa en ese proceso para extender el aprendizaje al hogar, la escuela y la comunidad hasta lograr la generalización y el mantenimiento de las nuevas conductas.

En Daniel, esto significa dejar de impedir que se esconda para comprender primero por qué lo hace. Si la evaluación muestra que esconderse le permite escapar de una tarea para la que aún no dispone del repertorio necesario, la intervención consistirá en enseñarle una respuesta alternativa que cumpla esa misma función y, al mismo tiempo, desarrollar la habilidad que le falta: leer. Cuando el entorno comienza a reforzar esas nuevas respuestas, esconderse pierde utilidad. Ese es el cambio que propone la guía: comprender antes de intervenir.

El fármaco alivia; el aprendizaje permanece

Si un medicamento reduce los síntomas, parece lógico empezar por él, y durante décadas ese fue el criterio dominante. Hoy la pregunta es otra: ¿qué necesita aprender el niño para que ese síntoma deje de ser necesario? Primero comprender y enseñar; después, cuando la clínica lo exige, valorar el fármaco dentro de un plan integral.

El estudio MTA(Multimodal Treatment Study of Children with ADHD) del National Institute of Mental Health ayuda a entender ese cambio. Durante sus catorce meses controlados, el manejo intensivo de la medicación redujo más los síntomas centrales del TDAH. Sin embargo, esa ventaja desapareció en el seguimiento posterior. El estudio no comparó ocho años con y sin medicación —las familias modificaron los tratamientos al terminar la fase experimental—, sino que mostró que la asignación inicial no predijo diferencias seis u ocho años después. La evolución dependió más de la gravedad de partida y de factores clínicos, familiares y sociales. Daniel puede atender mejor durante unas horas y seguir escondiéndose mientras esa conducta le permita escapar de la lectura.

La explicación no es que la medicación sea ineficaz, sino que aliviar un síntoma no equivale a desarrollar una habilidad. Joanna Moncrieff distingue tres objetivos: aliviar síntomas, modificar un mecanismo biológico y enseñar repertorios que permanezcan. Aunque su modelo sigue siendo objeto de debate, esa distinción ayuda a entender por qué la guía sitúa el aprendizaje antes que el fármaco cuando la situación clínica lo permite.

Los estimulantes mejoran la atención mientras dura su efecto; las habilidades adquiridas mediante el aprendizaje pueden mantenerse después de la dosis, durante los fines de semana y tras finalizar el tratamiento. Esa diferencia también aparece en la evidencia. La revisión Cochrane concluye que el metilfenidato puede reducir los síntomas a corto plazo, aunque con una certeza muy baja, mientras que el metaanálisis en red de Cortese lo respalda como tratamiento inicial por su equilibrio entre eficacia y tolerabilidad. Ambos trabajos aportan mucha más información sobre los beneficios inmediatos que sobre sus efectos a largo plazo.

Como todo tratamiento, los psicofármacos presentan beneficios y riesgos. La decisión exige valorar ambos según la situación clínica, monitorizar los posibles efectos adversos y retirar la medicación de forma progresiva cuando corresponda. La cuestión no es elegir entre fármacos o aprendizaje, sino decidir cuándo el medicamento aporta más beneficios que riesgos y cómo integrarlo en un plan centrado en el desarrollo de habilidades.

Las crisis agudas cambian ese orden. En determinadas psicosis, episodios maníacos o depresiones con riesgo suicida, la estabilización farmacológica puede ser urgente. En esos casos el medicamento no sustituye al aprendizaje: crea las condiciones para que pueda comenzar.

El precio de llegar tarde

Una objeción reaparece: las terapias son caras. Quizá la pregunta más importante sea otra: ¿cuánto cuesta no intervenir? James Heckman, premio Nobel de Economía en 2000, mostró que pocas inversiones sociales ofrecen un retorno comparable a las intervenciones tempranas de calidad. Aunque sus estudios evaluaron programas específicos dirigidos sobre todo a población vulnerable y no permiten generalizar esos resultados a cualquier intervención, respaldan una conclusión consistente: cuanto antes se invierte en el desarrollo infantil, mayores son las probabilidades de beneficios educativos, sociales y económicos difíciles de recuperar más tarde. La economía y la clínica llegan así al mismo punto: intervenir pronto suele costar menos que llegar tarde.

Ese coste no es solo económico. En la presentación de la guía de Florida, Laura Delano, fundadora de Inner Compass Initiative, relató que entró en el sistema de salud mental a los trece años y recibió varios psicofármacos de manera simultánea sin que, según explicó, ni ella ni su familia dispusieran de toda la información para decidir. Delano aclara que no se opone a la medicación; defiende que las familias conozcan las alternativas y puedan acceder a ellas. Esa es también la propuesta de la guía: integrar farmacoterapia, intervenciones conductuales y apoyo familiar según la evidencia y la situación clínica de cada niño.

La guía se inscribe en la iniciativa Make America Healthy Again (MAHA), impulsada por el secretario de Salud Robert F. Kennedy Jr., que promueve reducir la dependencia de los psicofármacos cuando existan alternativas eficaces y reforzar la prevención, los hábitos saludables y las intervenciones tempranas. El desafío ya no consiste solo en cambiar la pregunta clínica, sino en hacer posible la respuesta: formar profesionales, ampliar el acceso a terapias especializadas y garantizar una financiación estable que permita ofrecerlas a todas las familias. Solo entonces enseñar antes que medicar dejará de ser una aspiración para convertirse en una política sanitaria.

Daniel sigue bajo la mesa, pero ya no lo miramos igual: antes parecía un niño que no obedecía; ahora sabemos que intenta escapar de una tarea que todavía no puede hacer. La pregunta decisiva nunca fue cómo sacarlo de ahí, sino qué necesita aprender para no tener que esconderse. Ese es el cambio de fondo: dejar de preguntar solo qué tiene el niño para empezar a preguntarnos qué necesita aprender. El día en que Daniel ya no necesite esconderse, habremos aprendido a hacer la pregunta correcta.

Eduardo Mora Basart es ingeniero y analista de conducta certificado (BCBA), con un máster en Prevención e Intervención Psicológica en Problemas de Conducta por la Universidad Internacional de Valencia. Ha enseñado matemáticas en Miami Dade College y Tamiami School Center. Escribe sobre conducta, neurociencia y educación, y aborda los dilemas humanos de la medicina contemporánea.